Экспертиза оценки качества медицинской помощи

Оглавление:

Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи

Статья 64 . Экспертиза качества медицинской помощи

Часть 1 статьи 64 настоящего Федерального закона вступает в силу с 1 января 2012 г.

1. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Информация об изменениях:

Часть 2 изменена с 1 января 2022 г. — Федеральный закон от 25 декабря 2018 г. N 489-ФЗ

Федеральным законом от 25 ноября 2013 г. N 317-ФЗ в часть 2 статьи 64 настоящего Федерального закона внесены изменения

Часть 2 статьи 64 настоящего Федерального закона вступает в силу с 1 января 2015 г.

2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Информация об изменениях:

Часть 3 изменена с 1 января 2022 г. — Федеральный закон от 25 декабря 2018 г. N 489-ФЗ

Часть 3 статьи 64 настоящего Федерального закона вступает в силу с 1 января 2012 г.

3. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Информация об изменениях:

Часть 4 изменена с 1 января 2022 г. — Федеральный закон от 25 декабря 2018 г. N 489-ФЗ

Часть 4 статьи 64 настоящего Федерального закона вступает в силу с 1 января 2012 г.

4. Экспертиза качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

См. комментарии к статье 64 настоящего Федерального закона

Как проводить экспертизу качества медицинской помощи в медицинской организации

Медицинская помощь должна быть не только своевременной и оперативной, но и эффективной. Неправильно поставленный диагноз может свести на нет усилия как лечащих врачей, так и пациента, и болезнь продолжит прогрессировать. Безусловно, профессиональное оказание медицинской помощи — личная ответственность каждого конкретно взятого врача. Однако в рамках медицинских учреждений необходим контроль за качеством работы со стороны руководства. С этой целью используется экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации.

Управление качеством медицинской помощи

Основная задача медицинских учреждений — оказывать высокопрофессиональную и качественную медицинскую помощь населению. В процессе достижения этой цели огромную роль играет управление качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения. Управление должно осуществляться на всех этапах работы ЛПУ: от первого приёма, до результатов лечения и завершающей диагностики пациента.

Система управления качеством медицинской помощи состоит из нескольких этапов:

  • Инициативный. Обсуждение текущих проблем, методы их решения. Формирование плана для подразделений по улучшению качества.
  • Организационный. Руководством определяются приоритетные проблемы, назначаются методы и сроки работ, ответственные за выполнение плана.
  • Практичный. Непосредственная деятельность сотрудников в соответствии с установленным планом.
  • Контрольный. Руководство оценивает результаты проделанной работы. Вырабатываются рекомендации для построения последующих планов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Полноценный контроль качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения предполагает наличия конкретных требований к проведению экспертной оценки. Нужно точно знать, что и как оценивать. Для этого и разработаны критерии качества оказания медицинской помощи.

07 июля 2015 года Минздрав утвердил приказ №422ан, в котором были приняты критерии качества медицинской помощи. Появление этого документа свидетельствует о том, что власти всерьёз взялись за развитие отечественной медицины и планируют повысить уровень медицинской помощи до современных стандартов.

Согласно разработанным критериям оценки качества медицинской помощи, медицинская помощь должна быть:

  • Своевременной. Врачи должны проводить осмотр пациентов при острых заболеваниях в течение 2 часов с момента обращения в регистратуру. Первичный диагноз, детальное обследование и окончательный диагноз должны проводиться максимально оперативно. В критериях указаны конкретные временные рамки.
  • Ответственной. Сотрудники ЛПУ должны скрупулёзно подходить к обследованию для качественной оценки индивидуальных особенностей организма каждого конкретного пациента. Вся информация должна фиксироваться в соответствующей документации.
  • Лечение должно соответствовать установленным стандартам. При назначении лекарственных препаратов, лечащий врач должен учитывать возраст и пол пациента, степень тяжести болезни, наличие или отсутствие осложнений (дополнительных заболеваний).

Принятые критерии доступности и качества медицинской помощи — важная ступень на пути совершенствования качества работы лечебно-профилактических учреждений. Полную версию критериев оценки качества медицинской помощи с изменениями на 2016 год вы можете скачать здесь.

Контроль качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения

Внутренний контроль качества медицинской помощи в ЛПУ на законодательном уровне был закреплен сравнительно недавно. Относительно процедуры проведения внутреннего контроля нет конкретных рекомендаций. В статье 90 ФЗ «Об охране здоровья» указано, что внутренний контроль производится по усмотрению руководителей лечебно-профилактических учреждений.

Для успешного проведения оценки качества работы, руководство учреждения должно подготовить следующие приказы по организации контроля качества медицинской помощи:

  • Порядок проведения внутреннего контроля. Акт должен содержать перечень основных задач, предмет и сроки проверки, круг ответственных лиц, процессуальное оформление хода внутреннего контроля.
  • Обязательным является ведение журнала контроля качества медицинской помощи, образец заполнения можно скачать здесь.
  • Приказ «О создании врачебной комиссии».
  • Порядок рассмотрения жалоб граждан.

Для упрощения процесса сбора и обработки информации в процессе проверки, пригодится карта внутреннего контроля качества медицинской помощи, образец можно скачать здесь .

Карта экспертной оценки качества медицинской помощи: образец

Для объективной оценки качества медицинской помощи необходимо собрать и обработать информацию, которая содержится в первичной медицинской документации. Это все записи, сделанные врачами по факту оказания медицинской помощи пациенту в:

  • индивидуальной карте больного;
  • карте вызова скорой помощи;
  • медкарте беременной/родильницы;
  • в других документах, содержащих записи об оказании медпомощи данному пациенту.

Собранная информация систематизируется и оценивается при помощи карты экспертной оценки качества медпомощи. В карте приведен набор основных показателей, критерии их оценки и значения в баллах. После заполнения карты рассчитывается интегрированный показатель (по сути, средний балл карты), который и является оценкой эффективности деятельности медицинского учреждения.

Журнал экспертной оценки качества оказания медицинской помощи

Для того, чтобы экспертиза качества работы медицинского учреждения проводилась максимально эффективно, нужно грамотно организовать клинико-экспертную работу с целью облегчения доступа к результатам проводимых экспертиз. Основной учетной формой клинико-экспертной работы является журнал формы № 035/у-02, введенный приказом Минздрава РФ № 154 от 21.05.2002 года.

В современных условиях, учитывая большой объём информации, которая собирается в процессе проведения экспертизы, учёт можно вести в электронном виде. При оценке качества оказания медицинской помощи ответственные лица должны обращать внимание на следующие факторы:

  • эффективность и целесообразность использования персоналом ЛПУ материальных и финансовых ресурсов;
  • удовлетворенность пациентов (или их родственников) результатами медицинской помощи;
  • анализ проведенной работы и соответствующих результатов.

На основе этой информации, собранной и систематизированной в журнале экспертной оценки качества медпомощи, производится анализ эффективности и вырабатываются рекомендации по улучшению качества работы медицинской организации.

Повысить эффективность работы вашего медучреждения вам поможет участие в Международной научно-практической конференции «Системный подход к управлению медицинской организацией» .

Экспертиза качества медицинской помощи – актуальные вопросы

Определить качество медицинской услуги, как, собственно, и любой другой, можно, обратившись к экспертизе. Как она проводится, как и кем регулируется экспертиза качества медицинской помощи – читаем в нашем материале.

Ознакомьтесь так же:  Земельный налог с пенсионеров в самарской области

Качество предоставления медицинских услуг согласно Закону «О защите прав потребителей»

Согласно ст. 4 Закона «О защите прав потребителей» гражданин (потребитель) имеет право на предоставление медицинских услуг надлежащего качества, и что оно (качество) должно соответствовать обычно предъявляемым требованиям к услугам такого рода (ч.2 ст. 4 Закона).

Условия, которым чаще всего обязаны соответствовать соответствующие услуги, законодатель не указывает, однако, в п. 5 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг от 04.10.2012 № 1006 уточняется, что медицинские услуги обязаны соответствовать методам диагностики и лечения на территории РФ. Собственно, это выражение и вызывает частые трения о том, что же есть «качество медицинской услуги» и как определить это соответствие при ее предоставлении.

В крупных клиниках и центрах экспертизы на качество предоставления медицинских услуг проводятся почти ежедневно. В стационарах почти каждая история болезни выписанного пациента подвергается экспертной оценке, как со стороны ответственных сотрудников стационара, так и компаний-страховщиков, оплачивающих лечение каждого пациента.

Цель экспертизы качества медицинской помощи: цель проведения

К экспертизе качества медицинской помощи обращаются для обнаружения несоответствий при оказании медицинской помощи, включая анализ своевременности ее оказания, корректность тех способов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, на которых врач остановился, и процент достижения планируемых итогов лечения (ч. 1 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

То есть, экспертиза качества медицинской помощи проводится, чтобы обнаружить и проанализировать нарушения клиникой действующих регламентов по оказанию мед.помощи. При этом по ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» мед.помощь приравнена к оказанию мед.услуги, соответственно, экспертиза качества медицинской помощи оценивает качество медицинской услуги.

Экспертиза качества медицинской помощи: законодательная база

Согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по принятым порядкам оказания мед.помощи, её стандартов и клинических рекомендаций формируются критерии оценки качества медицинской помощи для дальнейшей оценки.

Ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предполагает разделение экспертизы качества медицинской помощи на две разновидности: помощь в рамках программы ОМС и вне этих рамок. «Критерии оценки качества медицинской помощи» актуальны в обоих вариантах.

Экспертиза качества медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС

За экспертизу качества медицинской помощи в рамках программы ОМС ответственны врачи-эксперты страховых компаний, которые задействованы в реализации программ ОМС, и регламентированы ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Здесь перечисляются базовые требования, которым должны соответствовать эксперты, осуществляющие проверку качества медицинской помощи, и порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи в ОМС. С учетом положений ст. 40 Федеральным Фондом ОМС принят приказ №230 от 01.12.2010 г. «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», он и вводит в действие данный документ. В п.4 раздела II Порядка в качестве объекта контроля указывается предприятие и оказание медицинской помощи по ОМС.

В свою очередь субъектами контроля объявляются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские компании, клиники, за которыми закреплено право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских предприятий, работающих в программе ОМС. Проще говоря, структура контроля выглядит так: медицинская организация – страховая компания ОМС – ТФОМС.

Виды экспертиз качества медицинской помощи в рамках ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи в ОМС предполагает два направления:

  • медико-экономическое (обоснованность применения тарифов и «наполненность» по обследованию и лечению каждого конкретного случая оказания медицинской помощи)
  • экспертиза качества медицинской помощи (то есть оценка своевременности оказания мед. помощи, корректность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата).

Кроме того, экспертиза качества медицинской помощи проводится (согласно п. 23 раздела V Порядка) в плановом и целевом режиме.

  • Плановая экспертиза качества медицинской помощи законченных случаев лечения проводится ежемесячно. Объем ее обозначен в п. 30 раздела V Порядка. Например, для дневных стационаров объем такой экспертизы предполагает порядка 3% всех законченных на отчетный период случаев оказания мед. помощи.
  • Целевая экспертиза требуется в случаях, исчерпывающий перечень которых приведен в п. 25 раздела V Порядка. Скажем, она необходима, если застрахованное лицо либо его представитель написало жалобу на доступность и качество медицинской помощи в клинике.

Результаты проведения экспертизы качеств оказания медицинской помощи: негативные последствия для клиники

Согласно ч. 9 и 10 ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» итоги проведенной экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются в соответствии с приложением к Порядку, заявлены как основание, чтобы применить к клинике меры, указанные в ст. 41 данного закона, условиях договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) ( приложение 8 к Порядку).

Как было показано выше, на основании положений ст. 41 формируется «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС».

Такие перечни тесно связаны с Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования, принимаемым субъектом РФ. Тарифное соглашение, равно как и приложения к нему, пересматривается ежегодно ТФОМС, страховыми организациями и представителями органов местного самоуправления по территориальному принципу. В таком соглашении определяется стоимость конкретной медицинской услуги. Перечень являются приложением к соглашению. Например, согласно п. 3.8 Перечня для г. Москвы непрофильная госпитализация пациента обойдется медицинскому учреждению в 70% от той суммы, которую страховая компания должна перечислить за оказание конкретного вида медицинской помощи (медицинской услуги) согласно действующему Тарифному соглашению.

Экспертиза качества медицинской помощи по программам добровольного медицинского страхования (ДМС) и платным медицинским услугам (ПМУ)

Напомню, что ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривает разделение экспертизы качества медицинской помощи на два вида: помощь в рамках программы ОМС и вне этих рамок.

Вне рамок ОМС, таким образом, остаются платные медицинские услуги и медицинская помощь в рамках различных программ добровольного медицинского страхования (ДМС). Для оценки их качества также применяется экспертиза качества медицинской помощи.

Нормативная составляющая и цели проведения экспертизы качества предоставления медицинских услуг

Порядок проведения такой экспертизы регламентирован Приказом Минздрава России от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании». Указанный приказ принят в соответствии с ч. 4 статьи 64 Федерального закона от 21.11. 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и подп. 5.2.76 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19.07.2012 г. №608.

Государственный контроль осуществляется на основании постановления Правительства РФ от 12.11.2012 г. №1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».

Ведомственный контроль осуществляется на основании приказа Минздрава России от 21.12.2012 г. №1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности»

Результаты проведения экспертизы качества предоставления медицинских услуг

В соответствии с п. 12 Порядка если будут обнаружены нарушения оказании медицинской помощи, включая несвоевременность оказания медицинской помощи, неправильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации эксперт определяет их негативные последствия и лиц, допустивших данные нарушения.

По итогам осуществленной экспертизы качества предоставления медицинских услуг формируется заключение в соответствии с соответствующей формой. В ней, помимо всего, указываются самые значительные отклонения, которые повлияли на исход заболевания.

В дальнейшем, основываясь на итогах проведенной работы, контролирующие органы выносят заключение согласно существующего законодательства.

Критерии оценки качества медицинской помощи по программам ОМС, ДМС и ПМУ

На данный момент действуют «Критерии оценки качества медицинской помощи», которые были утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Критерии делятся на две категории:

  • по условиям оказания мед. помощи – критерии оценки качества медицинской помощи разделяются на критерии качества оказания помощи в амбулаторных и стационарных (в том числе дневной стационар) условиях
  • по группам заболеваний (состояний) – сюда относятся список основных заболеваний и состояний.

Сами Критерии оценки качества медицинской помощи достаточно обширны и включают в себя множество пунктов по обоим разделам. Анализ этих пунктов – тема отдельной долгой беседы.

Примечательно, что критерии качества и амбулаторного звена и стационарного, начинаются с пункта «ведение медицинской документации». В этой связи хочется вспомнить мудрость моих учителей – преподавателей Московской Медицинской Академии. Они всегда нам, студентам, говорили: «История болезни пишется для прокурора. Что бы вы ни делали, как бы вы ни ошибались, история болезни должна быть оформлена грамотно и в соответствии с действующими нормативами». И еще, уже в плане ведения медицинской документации, нам говорили: «Сделал – запиши. Не сделал – тем более запиши!»

Ознакомьтесь так же:  Льготы по подоходному налогу при строительстве

Как итог отметим, что экспертиза качества оказания медицинской помощи чаще всего осуществляется в соответствии с медицинской документации, которую эксперту предоставляет клиника. Соответственно, для минимизации убытков медицинскому предприятию нужно выработать четкий протокол внутренней экспертизы медицинской документации до передачи ее экспертам страховой компании.

Экспертиза качества медицинской помощи

Как проверить качество медицинской помощи, оказанной пациенту? Что такое экспертиза качества медицинской помощи? Кто и в каких случаях ее проводит? Об этом и не только читайте далее в настоящей статье.

Основные правовые нормы и акты

Статья 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – ФЗ № 323) является основной в регулировании вопроса экспертизы качества МП. Критерии оценки качества МП в настоящее время утверждены Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан “Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи”, который является вторым по значимости документом в данной сфере. Подробнее о критериях оценки МП ищите в одноименной статье “Критерии оценки качества медицинской помощи”. Вопрос государственного контроля качества МП урегулирован Постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 (ред. от 14.09.2016) “Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности”. В области действия законодательства РФ об обязательном медицинском страховании в числе основных норм следует упомянуть ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (далее ФЗ № 323) и ряд актов, принятых в ее развитие. К числу последних относятся:

  • Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию”,
  • Письмо ФФОМС от 13.09.2016 № 8541/30-5/и “О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи”,
  • Письмо ФФОМС от 15.09.2016 N 8546/30-5/и “О направлении для использования в работе Методических рекомендаций” (вместе с “Методическими рекомендациями по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход)”)
  • Письмо ФФОМС от 31.12.2015 № 8240/30-5/и “Об экспертизе качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования” и др.

Понятие экспертизы качества медицинской помощи

Согласно ч. 1 ст. 64 ФЗ № 323 цель экспертизы качества медицинской помощи — выявить нарушения при оказании МП, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Аналогичное определение можно найти и в ст. 40 ФЗ № 326, в соответствии с ч. 6 которой экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Таким образом, можно с уверенностью сказать, что законодатель исходит из того, что экспертиза качества медицинской помощи – это оценка медицинской помощи по следующим параметрам:

  • Своевременность оказания МП;
  • Правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
  • Степень достижения запланированного результата.

Порядок экспертизы качества медицинской помощи

Отдельный и довольно интересный вопрос: в каком порядке или как проводится экспертиза качества медицинской помощи? Обратимся к частям 3 и 4 ст. 64 ФЗ № 323, которые, вместе с тем, ставят перед нами больше вопросов, нежели дают какие-либо точные ответы. Так, положения этой статьи различают 2 возможных ситуации:

  • Оказание медицинской помощи по программе ОМС и
  • Оказание медицинской помощи в ином порядке (по сути, речь идет об оказании платных медицинских услуг.)

Применительно к первой ситуации указывается, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. Выше мы уже приводили несколько основных нормативных актов по этому вопросу, ключевым из которых является Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. Иными словами, в настоящее время проконтролировать оказание МП по программе ОМС можно, так как необходимая нормативная основа имеется. Более сложной и неопределенной представляется вторая ситуация – контроль качества платных медицинских услуг. В ч. 4 ст. 64 ФЗ № 323 указывается на то, что экспертиза качества медицинской помощи, за исключением МП, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящее время такой порядок отсутствует, однако имеется соответствующий законопроект. Отсутствие специального правового регулирования по данному вопросу существенно затрудняет проведение необходимых контрольных мероприятий. Последнее, однако, не означает, что нельзя оценить качество платных медицинских услуг. Подробнее смотрите “Критерии ненадлежащего оказания медицинской помощи. Возможные претензии пациентов”, “Доступность и качество медицинской помощи”, “Способы и формы защиты прав пациента при ненадлежащем оказании медицинской помощи”, “Ответственность медицинской организации при нарушение порядка предоставления платных медицинских услуг”.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной по программе ОМС (ЭКМП по ОМС)

Коль скоро на сегодняшний день законодательно урегулирована лишь экспертиза качества МП, оказываемой в рамках программ по ОМС, представляется необходимым несколько остановиться на этом вопросе и рассказать о следующих нюансах, выделенных в разделе 5 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Как проводится ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества МП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи

  • Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС,
  • Порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи (см. также “Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи”),
  • Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (см. также “Протоколы лечения больных или клинические рекомендации”) с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Кто проводит ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII Порядка, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации. О том, как ведется такой реестр, какие эксперты и при соблюдении каких условий могут быть в него включены, читайте в Приказе ФФОМС от 13.12.2011 № 230 “Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети “Интернет” (Зарегистрировано в Минюсте России 01.02.2012 № 23086).

Виды ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в рамках программ по ОМС, осуществляется в виде:

  • Целевой экспертизы качества медицинской помощи;
  • Плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи по общему правилу проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. Обычно целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях:

  • Получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • Летальных исходов;
  • Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (читайте также “медико-социальная экспертиза (получение группы инвалидности)”);
  • Повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации, в течение суток — при повторном вызове скорой медицинской помощи;
  • Заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи и др.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по

  • Возрасту,
  • Заболеванию или группе заболеваний,
  • Этапу медицинской помощи и другим признакам,
  • Условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Ознакомьтесь так же:  Развод если муж сидит в сизо

Для плановой экспертизы качества МП случаи оказания медицинской помощи по ОМС отбираются одним из следующих способов:

  • Методом случайной выборки;
  • По тематически однородной совокупности случаев.

Метод случайной выборки используется для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение МП установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Мультидисциплинарный подход при проведении экспертизы качества медицинской помощи

С 2016 года в рамках экспертиза качества медицинской помощи может использоваться особый более точный метод оценки — мультидисциплинарный подход. Экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода предполагает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и/или уровнях оказания медицинской помощи. Методические рекомендации, утвержденные Письмом ФФОМС от 15.09.2016 № 8546/30-5/и, определяют общие организационные и методические принципы применения мультидисциплинарного подхода при проведении целевых и плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи. Жалобы граждан на качество медицинской помощи, в оказании которой принимали участие специалисты разных профилей могут быть повод для проведения экспертизы качества медицинской помощи с использованием мультидисциплинарного подхода.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Автор: Светлана Гаврилова, эксперт-юрист RosCo — Consulting & audit

ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. устанавливает возможность проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи может производиться в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе:

оценки своевременности оказания медицинской помощи;

оценки правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;

оценки степени достижения запланированного результата.

Это следует из положений ч.1 ст.64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.

Положения ч.1 ст.64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. согласуются с определением понятия «качество медицинской помощи», которое закреплено в п.21 ст. 2 данного закона.

Так, согласно п. 21 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи, установленная законодательством РФ, является важным элементом правоотношений в сфере охраны жизни и здоровья, и обеспечивает защиту конституционного права каждого на охрану жизни, здоровья и медицинскую помощь (ст.ст.7, 41 Конституции РФ, ст.ст.18, 19 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

От экспертизы качества медицинской помощи следует отличать независимую оценку качества оказания услуг медицинскими организациями (ст.79.1 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

В ст.79.1 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. сказано, что независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями является одной из форм общественного контроля и проводится в целях предоставления гражданам информации о качестве оказания услуг медицинскими организациями, а также в целях повышения качества их деятельности. При этом, ч.1 ст. 79.1 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. прямо говорит о том, что независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями не осуществляется в целях контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также экспертизы и контроля качества медицинской помощи.

Законодательством РФ установлены критерии оценки качества медицинской помощи (далее – критерии качества).

Критерии качества, как следует из ст.64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г., формируются по группам заболеваний или состояний на основе:

порядков оказания медицинской помощи;

стандартов медицинской помощи;

клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Критерии качества утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В настоящее время критерии качества утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 августа 2015 г., регистрационный № 38494).

Однако, с 1 июля 2017 г. этот документ утрачивает силу, поскольку с указанной даты начнут действовать новые критерии качества, утвержденные Приказом Минздрава РФ № 520н от 15.07.2016 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». (Зарегистрировано в Минюсте РФ 8 августа 2016 г. Регистрационный № 43170)

Согласно Приказу № 520н от 15.07.2016 г. критерии качества применяются при оказании медицинской помощи:

в медицинских организациях;

а также в иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность,

имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством РФ.

Соответственно, критерии качества, утвержденные Приказом № 520н от 15.07.2016 г., относятся к медицинским организациям независимо от формы собственности и условий оказания медицинской помощи (на возмездной или безвозмездной основе).

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с Приказом 520н от 15.07.2016 г. критерии качества применяются:

1) по группам заболеваний (состояний);

В частности, критерии качества установлены в отношении следующих групп заболеваний:

критерии качества при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях;

критерии качества при болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;

критерии качества при болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;

критерии качества при болезнях глаза и его придаточного аппарата;

критерии качества при болезнях уха и сосцевидного отростка;

критерии качества при болезнях системы кровообращения;

критерии качества при болезнях органов дыхания;

критерии качества при заболеваниях органов пищеварения, в том числе болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);

критерии качества при болезнях кожи и подкожной клетчатки;

критерии качества при болезнях мочеполовой системы;

критерии качества при беременности, родах и послеродовом периоде;

критерии качества при симптомах, признаках и отклонениях от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках;

критерии качества при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин.

2) по условиям оказания медицинской помощи:

в отношении медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях;

в отношении медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара;

в отношении медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях.

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи устанавливается законодательством РФ.

В настоящее время такой порядок разработан только в отношении медицинской помощи, которая оказывается в рамках программ обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

Так, в ч.3 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. сказано, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании.

В частности, проведение экспертизы медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС, регулируется:

Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (ст. 40 Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи);

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 29.12.2015) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 № 19614).

Далее, в ч.4 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. сказано, что экспертиза качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Между тем, такой порядок в настоящее время находится лишь в проекте.

Так, с целью реализации ч.4 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г., в настоящее время, Минздравом РФ подготовлен проект (по состоянию на 14.12.2016 г.) Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании.

Как указано в проекте документа экспертиза качества будет проводиться путем проверки соответствия предоставленной пациенту медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи.

Таким образом, в настоящее время, если медицинская помощь предоставлена не в рамках ОМС, а на платной основе, то экспертизу качества помощи можно провести путем обращения к другим консультантам или в Бюро судебно – медицинской экспертизы.